Добро пожаловать на сайт АХРБ :: Сегодня 02.06.2023
Пандемия короновируса (COVID), несет в себе большую нагрузку для системы здравоохранения в целом [1]. В этой ситуации, в эндемичных районах плановые оперативные вмешательства откладываются, переносятся на более поздние сроки, но у больных с потенциально смертельным исходом, например с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (прободные язвы, деструктивный аппендицит, панкреонекроз, острая кишечная непроходимость и др.) экстренные оперативные вмешательства не могут быть отложены и должны выполняться.
Возможны следующие сценарии этих обстоятельств в экстренной хирургии:
1. Необходимость выполнения экстренных операций в медицинской организации, где был выявлен пациент/пациенты с COVID и в медицинской организации объявлен карантин, все сотрудники и пациенты полностью изолированы минимум на 14 суток. Количество и контингент инфицированных точно, как правило, неизвестно, но «изолированные» хирурги должны выполнять свою работу.
2. Ситуации, когда госпитализируется больной с экстренной общехирургической патологией и подозрением на COVID-19 и он нуждается в экстренной операции.
3. В хирургическое отделение поступил по экстренным показаниям и с явной клинической картиной или подтвержденным диагнозом (по результатам лабораторного ПЦР исследования или КТ) COVID-19.
4. Необходимо оперировать экстренно больного, хирург/хирурги ЦРБ инфицированы.
Диагноз COVID-19 основывается на клинических проявлениях (высокая температура, сухой кашель, одышка), эпиданамнез, КТ органов грудной клетки, RT-PCR тестировании SARS-Cov-2 [2]. Однако, нехватка тестовых наборов RT-PCR и длительное время исследования ограничивает его применение в экстренной ситуации. Gao Y. (2020) [9] описали 4 пациентов с подозрением на COVID-19, которые нуждались в экстренном хирургическом вмешательстве по поводу острого живота. У двух пациентов были признаки перитонита, и подозрение на COVID-19, у еще 2-х – при КТ грудной клетки и рутинной рентгенографии была выявлена перфорация в ЖКТ и перитонит. У всех четырех пациентов при КТ грудной клетки выявили потемнения легких или инфильтрацию долей легких, у 3-х пациентов – были признаки/симптомы пневмонии. Эпидемиологическая история больных была нечеткой, неясной, а клинические проявления были размытыми, многообразными , как SARS Cov-2 [3-5]. Риск наличия COVID-19 нельзя было полностью исключить у этих пациентов. Немедленно были взяты мазки из ротоглотки и отправлены на исследование SARS-Cov-2. Мультидисциплинарная группа в составе общего хирурга, специалистов из клиники лихорадки, респираторной медицины, инфекциониста, анестезиолога была срочно создана для обсуждения критической оценки и принятия решения [6]. Время ни для повторного тестирования на SARS-Cov-2 (1-2 дня) ввиду неотложности хирургического вмешательства не было и при консервативном лечении состояние пациентов быстро ухудшалось, поэтому больным была назначена экстренная операция, в соответствии с правилами третичной защиты [7], т.е. все вовлечения в лечебный процесс медработники должны были носить полный набор средств индивидуальной защиты, в т.ч. респираторы N95/FFP2 одноразового использования, двойные перчатки, козырьки, защитные очки, шапки, обувь, комбинезоны/халаты для защиты тела.
Хирургические процедуры у этих больных с подозрением на COVID-19 были стандартными, выполняемым обычно при остром животе. Интенсивно использовали электроотсосы для удаления выпота из брюшной полости, газ, дым для предотвращения аэрозольной передачи вирусов. После операции все пациенты с подозрением на COVID-19 были размещены в изолированные палаты или ОРИТ и ждали окончательных результатов ПЦР для SARS-Cov-2. Несмотря на отрицательные результаты у всех 4-х пациентов, медицинский персонал, участвующий в лечении этих пациентов, выполнял все правила третичной защиты и носил полный набор средств индивидуальной защиты на весь период лечения.
На основании вышеописанного опыта, авторы полагают:
1. Показания к экстренной операции при пандемии COVID-19 такие же, как раньше у обычных пациентов. Имеются трудности в принятии решения о хирургическом лечении у пациентов с подозрением на COVID-19, а также в дифференциальной диагностике COVID-19 с другими видами пневмонии перед хирургическим вмешательством. Если COVID-19 не может быть полностью исключен, необходимо для хирургического, медицинского персонала обеспечить самый высокий уровень защиты.
2. При планировании экстренной операции, пациенты с подозрением / подтвержденным COVID-19, должны быть изолированы от основного потока хирургических больных необходимо предусмотреть изолированные палаты, пути транспортировки пациента с минимальным контактом с персоналом, пациентами, или в условиях ОРИТ. Инфицированные пациенты должны быть обработаны специально медицинской группой.
3. Бригада хирургов, анестезиологов, медсестер, операционных сестер должна быть обеспечена полным набором средств индивидуальной защиты. Число хирургов, анестезиологов, медсестер должно быть ограничено до минимума, необходимого для выполнения операции, далее ухода.
4. Во время операции, использование электрокоагуляторов, ульразвукового скальпеля должно быть ограничено (или снижена мощность) в максимальной степени, чтобы уменьшить риск аэрозольного рассеивания вирусов, особенно когда средства защиты недостаточны. При лапароскопических операциях, больше внимания необходимо уделять созданию и удалению искусственного пневмоперитонеума.
5. Ношение полного набора средств индивидуальной защиты может быть неудобно, выполнение операции в таких условиях может быть более сложным технически, что потребует от хирургов большей выдержки и терпения.
6. По сравнению с обычными пациентами, пациенты с подозрением / подтвержденным COVID-19 нуждаются в более частых послеоперационных осмотрах, контроле, сопутствующие заболевания должны оцениваться более тщательно, поскольку уровень смертности у пациентов с COVID-19 с несколькими сопутствующими заболеваниями выше, чем у больных без коморбидной патологии [4].
Главный хирург МЗ РБ, профессор М.В. Тимербулатов. Президент АХРБ, член-корр. РАН, профессор В.М. Тимербулатов.
Список литературы
1. World Health Organisation (WHO) Coronavirus disease (COVID-19) outbreak webpage. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
2. Cheng Z, Lu Y, Cao Q, et al. Clinical Features and Chest CT Manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in a Single-Center Study in Shanghai, China. AJR Am J Roentgenol. 2020 : 1-6.
3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 395(10223): 497-506.
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 .
5. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020
6. Ti LK, Ang LS, Foong TW, et al. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anaesth. 2020 .
7. National Health Commission of the People's Republic of China. Diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (7th version) 2020/03/04. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989 shtml.
8. Min Hua Zheng Luigi Boni, Abe Fingerhut. Малоинвазивная хирургия и Роман вспышка коронавируса: уроки, извлеченные в Китае и Италии. Ann Surg. 2020
9. GaO Y., Xi H., Chen L. Emergency surgery in suspected COVID-19 patients with acute abdomen: case series and perspectives. Annals of surgery. 2020.
